【临床研究】躯体形式障碍与躯体症状障碍患者(2)
3.结构化访谈:
(1)简明国际神经精神访谈(the MINI-International Neuropsychiatric Interview, MINI):是根据ICD-10和DSM-Ⅳ的轴Ⅰ精神疾病诊断标准编制的简短定式访谈工具[25],本研究选择惊恐障碍、躯体化障碍、疑病症、变形障碍、疼痛障碍以及未分化躯体形式障碍的模块。(2)DSM-5临床定式检查研究版(the Structured Clinical Interview for DSM-5 Research Version, SCID-5-RV):是对DSM-5中的精神障碍做出诊断的半定式访谈工具,最新英文版于2015年10月获美国精神病协会出版;为适应本研究需要,我们购买SCID-5-RV中'躯体症状障碍及疾病焦虑'章节,并请国内该领域专家翻译为中文。
4.研究流程:
受访者约20 min完成问卷调查,研究者进行检查后,对受访者进行MINI和SCID-5-RV结构化访谈,约20 min。上述任务均在候诊大厅独立诊室进行。根据SCID-5-RV和MINI结果将患者分成SSD患者组和SFD患者组。
5.统计学处理:
采用EpiData 3.1软件进行数据录入,IBM SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。对符合正态分布或近似正态分布的计量资料以平均值及标准差描述,计数资料以绝对值及百分比描述。SSD患者组和SFD患者组间连续变量比较采用独立样本t检验,分类变量组间比较采用卡方检验,分类变量之间采用Spearman秩相关分析二者诊断一致性。统计检验采用双侧,P<0.05为差异具统计学意义。
结果
一、入组情况
共1 269例受邀患者,最终699例(55.08%)参与研究。未参与者中,68例(5.36%)符合排除标准,502例(39.56%)拒绝参与[266例(52.99%)没有时间,148例(29.48%)没有兴趣,42例(8.37%)不信任访谈者,34例(6.77%)因身体不适拒绝,12例(2.39%)为其他原因]。
二、疾病诊断
分别以SCID-5-RV和MINI作为诊断标准,236例(33.8%)和431例(61.7%)受访者分别被诊断为SSD和SFD。221例受访者(31.6%)2个诊断标准?(192例)的SSD患者同时符合SFD诊断,44.5%(192例)SFD患者同时符合SSD诊断。3例患者因数据不全未纳入统计。SSD与SFD诊断一致性较低,Cohenκ系数为0.291(P<0.01)。
三、SSD患者与SFD患者人口学资料与生活方式比较
SSD患者与SFD患者一般人口学资料和生活方式比较差异无统计学意义,见表1。
四、SSD患者与SFD患者临床特征比较
SSD患者PHQ-15、WHO DAS 2.0、PHQ-9、GAD-7、WI-7、SSD-12、SSS-8得分较SFD患者更高,MCS和PCS得分更低,且治疗满意度和对治疗效果的自评更低,P<0.05或P<0.01,见表2。
讨论
本研究结果显示,SFD与SSD患者一般人口学特征和生活习惯未见显著差异,与德国一项针对心身医学科住院患者的研究结果类似[26],表明中国三甲综合医院门诊SSD和SFD患者来自具有相同特征的同一人群。
本研究中,诊断为SSD和SFD的患者分别为33.8%和61.7%,诊断一致性较低(Cohen κ=0.291),与国外研究结果一致。德国1项对神经科门诊眩晕患者的研究显示,诊断为SFD和SSD的患者分别为28.8%和52.9%,Cohen κ=0.17[27];荷兰1项对全科医疗机构医学无法解释症状患者的研究中,诊断为SFD和SSD的患者分别为92.9%和45.5%[28]。此外,尽管多项研究结果显示SFD具有较高的发病率,但临床中SFD的诊断率明显偏低,美国居民中约0.02%被诊断为SFD[29],中国的流行病学数据显示SFD的检出率仅为0.277%[30],医生更倾向于使用抑郁障碍、紧张性头痛、肠易激综合征等诊断名称[31]。导致这一结果的原因之一在于SFD诊断依赖于'医学无法解释症状',造成临床医生在实际使用过程中操作困难[32]。SSD与SFD在诊断思路上的差异体现在SSD标准遵循包含性诊断思路,不再要求排除器质性病因,且增加了心理行为特征的阳性标准--B标准作为重要评估内容。这一差异导致二者诊断一致性较低,而且阳性标准更有利于临床操作。
本研究结果显示,与SFD患者相比,SSD患者对治疗效果和治疗满意度的自评更差,躯体症状负荷更重,健康焦虑与患病信念更强、焦虑和抑郁水平更高,日常功能受损更严重,躯体和精神生活质量均更低。这一结果与国外相关研究结果一致,德国和荷兰的研究结果显示,SSD患者比SFD患者躯体症状数量更多,程度更严重,且具有更高的焦虑及抑郁水平,以及更严重的功能受损情况[26,28]。这一差异提示,符合新诊断标准的SSD患者比SFD患者需要更积极的临床干预。临床工作者应重视建立稳定和协作的医患关系[33],避免在诊断、沟通方式、治疗方案制定等各个环节,医生的不当行为成为维持和加重躯体症状的因素[34]。识别心理社会线索,并在合适的阶段有技巧地建立心身联系[35],还应重视患者自身的健康信念,从环境、生理、心理等多个维度与患者充分探讨其躯体症状等。