抗菌药物临床应用的基本原则(2)
3抗菌药物的治疗性应用
3.1 院外感染抗菌药物的选择 所选用的药物应疗效确切,病人耐受性良好,安全,毒性低微及费用低廉。一般采用口服药物,且多为经验性用药,治疗失败的原因可能为病原菌对所应用的抗菌药物不够敏感,或病人未能很好遵守医嘱。如病原菌已知,应根据药敏试验调整用药。考虑经济与效益比,亦可在院外接受抗菌药物的静脉注射,当病情转为严重时应住院治疗,并注意发生院内感染的可能。静脉注射药物转为口服治疗途径的序贯给药方针被认为是较为经济的策略。
3.2 院内感染抗菌药物的选择 首先对医院内临床常见的致病菌及其对抗菌药物的耐药情况应有所了解,继而根据当地易感性模式、临床经验、感染部位、潜在毒性和费用等制定治疗方案。院内感染致病菌多为耐药菌,故一般选用广谱抗菌药,一旦病原学被证实,则应根据药敏试验结果调整用药。另外,除特定性计划外,也应注意观察伴随的情况。例如,混合性腹腔脓肿易致大肠杆菌菌血症,合理的策略应该应用头孢唑啉,同时进行引流,并治疗包括脓肿中其他菌引起的菌血症。尽管大肠杆菌对第三代头孢菌素敏感,但因其具有可诱导的广谱β-内酰胺酶,治疗时应采用亚胺培南或氨基糖苷类药,而不是第三代头孢菌素。美罗培南具有与亚胺培南同样的抗菌谱,尤对肾功能不全的病人较为安全。左旋氧氟沙星对社区获得性肺结核较应用其他氟喹诺酮类药更为有效[3]。抗菌药物的适应证见表2.
4抗菌药物治疗耐药菌感染的疗效
耐药菌与疾病的严重性并无直接关系,问题是抗菌药物难以选择且治疗效果不佳。选用广谱抗菌药物使治疗费用明显上升,治疗过程中有时又会出现进一步耐药;多重耐药菌感染有时无有效的治疗措施。例如,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌发生率高时,必须应用更多的万古霉素,但同时亦增加了耐万古霉素肠球菌的比例,因此,必要时须用二联或三联以上的抗菌药物进行治疗。由于抗生素选择的原因,危重病人也可能面对更具耐药性的致病菌,如较长时间治疗的金葡菌、大肠杆菌感染,随后也可能重复感染肠球菌,随后再感染念珠菌,这些均需严密观察,并进行相应的特殊处理。